近日，關(guān)于基層藥品聯(lián)動(dòng)管理的話題在業(yè)內(nèi)引起熱議?；鶎邮欠旨?jí)診療體系的網(wǎng)底，而未來5年是加快建設(shè)分級(jí)診療體系的關(guān)鍵期。當(dāng)前，我國醫(yī)療服務(wù)發(fā)展面臨著以醫(yī)共體政策為著力點(diǎn)，強(qiáng)化基層，?？浦囟ㄎ唬c上下進(jìn)一步整合聯(lián)動(dòng)的變化。
基層藥品制度一直是基層衛(wèi)生服務(wù)的基石，但逾六年未有調(diào)整。如何優(yōu)化基層藥品管理，提高用藥可及性，將藥品聯(lián)動(dòng)管理作為深層次“強(qiáng)基層”和解決群眾看病就醫(yī)的有力抓手，筆者談?wù)勛约旱膸c(diǎn)思考。
用藥遴選聚焦真需求
筆者曾在一項(xiàng)關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，地方基層藥品異質(zhì)性較大，且藥品不規(guī)范使用現(xiàn)象頻發(fā)。分析多個(gè)地區(qū)的藥品采購數(shù)據(jù)可以看到，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配置的一致性不足三分之一，這意味著醫(yī)療服務(wù)上下聯(lián)動(dòng)存在困難。
此前，國家衛(wèi)健委在對(duì)十四屆全國人大二次會(huì)議第2503號(hào)建議的答復(fù)中提到，“研究完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，擬通過制訂基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品遴選指導(dǎo)原則、加強(qiáng)基層藥學(xué)服務(wù)水平等綜合措施，持續(xù)改善基層用藥狀況并保證安全性”。《關(guān)于改革完善基層藥品聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制 擴(kuò)大基層藥品種類的意見》也提到，要“規(guī)范和優(yōu)化基層用藥種類，組織制定縣域用藥遴選和調(diào)整規(guī)則”。集中藥品采購與遴選的機(jī)制，會(huì)很大程度地改善上下級(jí)藥品目錄的一致性，提高不同基層機(jī)構(gòu)間藥品的可比性，讓患者能夠在家門口獲得與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相似的藥品。
藥品的遴選至關(guān)重要，尤其是在基本藥品目錄多年未更新的情況下，要以基層的真正合理需求為導(dǎo)向。如強(qiáng)調(diào)慢性病管理、預(yù)防用藥和搶先治療，限制使用類藥品、高值藥品、需要密切監(jiān)測特別是濫用嚴(yán)重、臨床獲益不明確的品種，建議統(tǒng)一按照流程調(diào)出醫(yī)共體用藥統(tǒng)一目錄，通過規(guī)范用藥把患者留在社區(qū)。
因地制宜動(dòng)態(tài)優(yōu)化
藥品配置是為了服務(wù)當(dāng)?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求。在遴選和采購層面，需要與現(xiàn)行的各種保障政策如臨床藥品綜合評(píng)價(jià)、處方點(diǎn)評(píng)和區(qū)域集中審方等制度相結(jié)合。每個(gè)基層機(jī)構(gòu)配齊所有需要聯(lián)動(dòng)品種并不現(xiàn)實(shí)，而整合式用藥可以滿足不同患者的合理需要，如中心醫(yī)院配送、零售藥店處方流轉(zhuǎn)、中心藥房建設(shè)等，各地可以因地制宜。
同時(shí)強(qiáng)化監(jiān)管，發(fā)揮市場化機(jī)制和零售渠道力量。相關(guān)部門通過明確藥品遴選規(guī)則，如性價(jià)比原則、優(yōu)先使用集采藥品原則、單筆處方限價(jià)限種類制度、患者自付制度等，在保障用藥可及的前提下，避免無限趨高使用本可替代的品種?；鶎佑盟幍哪康氖庆柟袒鶎臃?wù)水平，而不是賣更多的藥品，即使客觀上銷售了更多的藥品，仍應(yīng)該以患者整體費(fèi)用水平是否下降作為考察。
這方面，大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠持續(xù)提高和改進(jìn)基層用藥水平管理。全國層面已經(jīng)建立了比較完善的藥品使用信息化體系，醫(yī)保也建立了結(jié)算大數(shù)據(jù)中心，加上采購端的招采子系統(tǒng)平臺(tái)和溯源碼制度，藥品的使用和目錄銜接通過大數(shù)據(jù)可以實(shí)現(xiàn)具體指標(biāo)的長期追蹤。
推廣基層用藥標(biāo)準(zhǔn)化
完善基層藥物供給離不開基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。不少地區(qū)尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，很難留下高水平的藥事服務(wù)專業(yè)人員。同時(shí)，高血壓、糖尿病、慢阻肺等領(lǐng)域具有臨床獲益證據(jù)的藥品越來越多，是否要把GLP-1藥物放在基層、如何處理藥物之間的相互作用與不良反應(yīng)、如何避免慢病患者出現(xiàn)并發(fā)癥或者急性加重、如何實(shí)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力下沉，關(guān)鍵還是基層衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自己要建立起一定的專科藥學(xué)服務(wù)能力，如以機(jī)構(gòu)為支點(diǎn)，建立社區(qū)、居家整合式健康管理的基層模式。
同時(shí)，推廣標(biāo)準(zhǔn)處方制度、藥品病歷（藥歷）制度、處方大數(shù)據(jù)穿透式分析技術(shù)，實(shí)現(xiàn)基層用藥的標(biāo)準(zhǔn)化，從而不斷改善基層用藥水平和降低單位處方的費(fèi)用額度。這是因?yàn)?，基層用藥的?yōu)勢(shì)是簡便、廉價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)化，而?？漆t(yī)生更擅長治療嚴(yán)重疾病。此外，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)基層機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)補(bǔ)償，通過財(cái)政補(bǔ)助的方式簽約配送商，保障邊遠(yuǎn)及交通困難艱險(xiǎn)的山區(qū)、丘陵地帶等地域的配送，也是迫在眉睫的問題。而通過推廣標(biāo)準(zhǔn)化的基層用藥模式與集采藥品使用，這個(gè)問題可以得到一定程度的緩解。
